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CSSD_YG_017借物制度14

CSSD_YG_018绩效考核制度14

CSSD_YG_019护理不良事件自愿上报制度16

CSSD_YG_020交接班制度17

CSSD_YG_021 请示报告制度17

CSSD_YG_022耗材管理制度18

CSSD_YG_023消毒供应中心“三首”工作制度18

CSSD_YG_024危险设备、危险化学物品安全自查制度19

第二节 应急预案管理19

一、脉动真空灭菌器故障应急制度19

二、蒸汽发生器故障应急制度20

三、在灭菌过程中突然停水或水压不稳定、停电的应急制度20

四、清洗消毒机故障应急制度21

五、纯水机出现故障、停水、停电应急制度21

六、环氧乙烷灭菌器故障应急制度22

七、火警应急制度22

八、突发事件应急制度23

九、医务人员发生锐器损伤应急管理制度23

十、泛水应急管理制度23

十一、所有灭菌器不能正常运行应急管理制度23

第三节 应急预案的培训、考核、演练24

一、演练目的24

二、事故设定24

三、演练总结26

第三章 人力资源管理28

第一节 科室文化建设28

第二节 在职人员培训及考核28

一、培训总体要求29

二、培训总体目标29

三、培训安排29

四、培训方式29

五、考核内容与方法30

六、考核的评价30

第三节 护士的培训计划30

一、护士的培训目标30

二、护士培训主要内容30

第四节 护师的培训计划30

一、护师的培训目标30

二、护师培训主要内容31

第五节 主管护师以上的培训计划31

一、主管护师以上的培训目标31

二、主管护师以上的培训主要内容31

第六节 消毒供应中心各区域重点培训内容31

第七节 各岗位职责管理制度、工作流程、操作规程应急措施及流程培训计划33

第八节 消毒供应中心理论自学培训与考核35

第九节 消毒供应中心操作培训与考核35

第十节 新入科护士培训目标计划36

一、培训目的36

二、培训方法36

三、培训内容36

四、考核内容和方法36

五、培训要求37

六、培训成员37

七、培训计划37

八、考核计划39

第十一节 消毒供应中心专科实习、进修护士制度及计划40

第十二节 设备操作考核与标准41

一、超声波清洗机操作维护考核标准41

二、清洗消毒机操作维护考核标准42

三、煮沸消毒器操作维护考核标准43

四、干燥柜操作维护考核标准44

五、制水机操作维护考核标准45

六、封口机操作维护考核标准46

七、蒸汽发生器操作维护考核标准46

八、脉动真空灭菌器操作维护考核标准47

九、环氧乙烷灭菌器维护考核标准48

第十三节 专业技能考核与标准50

常用手术器械机械清洗消毒流程及质量标准50

第十四节 考核评价与持续性改进52

第十五节 能级管理56

一、消毒供应中心人员能级框架57

二、医院消毒供应中心护士分层管理实施办法57

三、CSSD护士晋级条件和考核制度实施方案60

四、破格条件62

五、降级条件62

六、能级对应分值62

七、奖金分配方案62

八、消毒供应中心护理人员能级考核小组63

第十六节 能级管理档案63

一、护士N0级管理档案63

二、护士N1B级管理档案64

三、护士N1A级管理档案64

四、护士N2级管理档案65

五、护士N3B级管理档案66

六、护士N3A级管理档案66

七、护士N4B级管理档案67

八、护士N4A级管理档案68

九、护士能级管理档案（跳级记录）69

十、护士能级管理档案（降级记录）70

十一、护士能级管理档案（复级记录）71

第十七节 绩效管理72

一、绩效管理准备阶段72

二、实施阶段72

三、考评评价方式72

四、考评总结阶段72

第十八节 弹性排班72

第四章 设备与耗材管理75

第一节 设备管理75

一、设备的申购75

二、设备的安装75

三、设备使用维护的培训75

五、设备日常维护与定期维护75

第二节 设备操作规程76

一、纯水机操作规程76

二、清洗消毒机（360型）的操作规程76

三、快速全自动清洗消毒器（520型）的操作规程78

四、洗消灭菌器的操作规程79

五、空气净化消毒机的操作规程80

六、超声波清洗机的操作规程80

七、超声波冲洗槽的操作规程80

八、煮沸消毒槽的操作规程81

九、医院干燥柜的操作规程81

十、环氧乙烷灭菌器操作规程82

十一、脉动真空灭菌器的操作规程83

十二、电热蒸汽锅炉的操作规程84

十三、医用纯无油空气压缩机操作规程86

十四、高压气枪的操作规程87

十五、封口机操作流程87

十六、3M快速生物培养箱操作规程88

第三节 耗材的管理88

第五章 工作质量管理89

第一节 质量管理机制建立89

第二节 质量管理方针建立89

第三节 各个环节工作流程及质量标准91

一、消毒供应中心问题处理流程91

二、无菌物品质量处理流程91

三、呼吸机管道、简易呼吸器、气管内套管、雾化管道、湿化瓶下收、下送流程91

四、借用物品的流程92

五、缺损、遗失物品的报损流程92

六、临床科室需要增减无菌包基数的流程92

七、一次性物品临床科室申领的流程92

八、非常规性的无菌物品的预约供应流程93

九、抢救包的紧急供应流程93

十、低温灭菌工作流程93

十一、物品损坏、丢失、盗窃处理流程93

十二、消毒供应中心工作流程及各个环节操作要点94

十三、下收、下送工作总流程图97

十四、污染器械物品回收操作规程及质量标准98

十五、穿脱防护用品操作流程及质量标准99

十六、器械检查包装操作程序及质量标准99

十七、脉动真空灭菌器灭菌物品的装载流程及质量标准102

十八、脉动真空灭菌器灭菌物品的卸载流程及质量标准102

十九、脉动真空灭菌器灭菌操作流程及质量标准103

二十、器械清洗消毒监测程序及判定标准105

二十一、脉动真空灭菌B-D监测程序及判定标准106

二十二、脉动真空灭菌批量监测的程序及判定标准107

二十三、脉动真空灭菌生物监测的程序及判定标准109

二十四、外来器械（包括植入物）交接、清洗、消毒灭菌流程及质量标准111

二十五、无菌物品储存与发放操作规程及质量标准112

二十六、一次性使用无菌物品储存与发放操作流程及质量标准113

二十七、无菌物品下送操作流程及质量标准113

二十八、物品召回流程114

第四节 常见器械、器皿清洗消毒流程及质量标准115

一、常用手术器械机械清洗消毒流程及质量标准115

二、容器类物品手工清洗消毒流程及质量标准117

三、齿类器械手工清洗消毒流程及质量标准117

四、穿刺针清洗消毒流程及质量标准118

五、吸引管类器械手工清洗消毒流程及质量标准120

六、呼吸机、雾化管道、湿化瓶的手工清洗消毒包装操作流程及质量标准121

七、气管套管清洗、消毒、检查包装流程及质量标准122

八、口腔科小器械手工清洗消毒流程及质量标准123

九、口腔科小器械机械清洗流程及质量标准124

十、牙科手机的手工清洗流程及质量标准125

十一、洁牙手机超声波清洗消毒流程及质量标准125

十二、眼科精密、显微器械手工清洗消毒流程及质量标准126

十三、眼科管腔类器械的手工清洗消毒流程及质量标准127

十四、眼科显微器械机械清洗消毒流程及质量标准128

十五、朊毒体、气性坏疽及突发不明原因的病原体污染器械（器具）物品清洗消毒灭菌流程及质量标准129

十六、麻醉、呼吸管道、湿化瓶机械清洗消毒包装流程及质量标准131

十七、简易呼吸器手工清洗消毒流程及质量标准132

十八、扩宫棒上下环钩、探针清洗消毒流程及质量标准134

十九、扩阴器清洗消毒流程及质量标准134

二十、咬骨钳多关节器械清洗消毒流程及质量标准135

二十一、弯盘、治疗碗的清洗消毒流程及质量标准136

二十二、硬式内镜器械清洗消毒流程及质量标准136

二十三、常用动力工具的处理流程及质量标准138

二十四、吸引管手工加机械清洗消毒流程及质量标准139

第五节 各个岗位工作指引140

一、去污区主1岗位说明书140

二、去污区主2岗位说明书142

三、去污区主3岗位说明书144

四、去污区主上岗位说明书146

五、去污区主下岗位说明书148

六、临床包装组行3、行4、行5岗位说明书150

七、手术包装组手上、手下岗位说明书153

八、手术包装组行手布岗位说明书155

九、灭菌组消上、消下岗位说明书157

十、无菌物品存放岗位说明书160

十一、搭班岗位说明书163

十二、主手布岗位说明书165

十三、行包岗位说明书167

十四、护士长岗位说明书167

第六节 各职称岗位职责169

一、主任（副主任）护师岗位职责169

二、科室质控管理员的职责169

三、责任护士职责169

四、消毒供应中心主管护师职责169

五、消毒供应中心护师（护士）职责170

第七节 CSSD工人岗位说明书目录170

一、去污区工人（付1、付2、付3）岗位说明书170

二、敷料包装工人岗位说明书172

三、去污区工人手1、手2岗位说明书173

四、灭菌区工人（协1、协2）岗位说明书174

五、一次性物品下送工人岗位说明书174

六、下收下送班人员岗位人员职责175

第六章 质量考核标准及评价建立176

第一节 护理质量、护理安全与规章制度执行检查表176

第二节 消毒供应中心设备耗材管理、无菌物品管理质控评分表178

第三节 消毒供应中心优质护理质量控制评分表180

第四节 消毒供应中心人员管理质量控制评分表181

第五节 环境及流程质量控制评分表183

第六节 质控情况汇总、分析整改184

第七节 不良事件隐患排查分析整改185

第七章 质量持续性改进186

第一节 根本原因分析法（RCA）187

第二节 失效模式与影响分析（FMEA）190

第三节 PDCA循环理论194

第四节 品管圈195

第五节 品管圈七大手法198

一、层别法198

二、直方图199

三、柏拉图201

四、检查表203

五、鱼骨图204

六、散布图206

七、控制图208

第八章 管理工具使用实例210

第一节 品管圈实例210

第二节 持续性PDCA改进实例222

第九章 各个区域文件管理实例231

第一节 去污区文件管理231

一、清洗消毒记录本231

二、自动清洗消毒机的日常维护及运行记录231

三、外来器械清洗消毒记录本232

四、制水机维护保养本232

五、手术包接收、清洗登记本233

六、回收质量评估登记233

七、赣南医学院第一附属医院消毒供应中心外来器械交接清单233

第二节 检查包装间文件管理234

一、手术包、临床床治疗包清洗质量检查登记本234

二、手术包、床治疗包包装质量检查登记本234

三、手术敷料打包记录235

四、手术包的注意事项及改动的情况交接235

五、手术包配置样表 心脏普胸包（82件器械）236

第三节 灭菌区文件管理236

一、灭菌监测本236

二、外来器械（包括植入物）灭菌记录236

三、压力容器灭菌前安全检查、班中观察及班后日常维护237

四、待灭菌包质量检查238

五、灭菌物品质量检查表238

六、临床科室自备灭菌包追溯登记本239

七、环氧乙烷灭菌监测记录239

八、电热蒸汽器工作前安全检查、班中观察及班后日常维护239

第四节 无菌物品交接管理表格记录240

第五节 仓库文件管理240

一、一次性物品进出库管理240

二、清洗材料质量检查记录表241

三、监测材料质量检查记录表241

四、包装材料质量检查记录表241

五、一次性物品申领单242

第六节 各个区域公用表格记录242

一、消毒供应中心交接班记录242

二、消毒供应中心工作区域温、湿度控制登记表243

三、设备维修记录表244

参考文献245