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1 绪论2

2 赫尔辛基大学中心医院神经外科5

2.1 赫尔辛基及芬兰的神经外科学发展历史5

2.1.1 芬兰神经外科学的奠基人——Aarno Snellman5

2.1.2 芬兰的血管造影术5

2.1.3 第二次世界大战和20世纪40年代晚期6

2.1.4 显微神经外科学和血管内治疗外科学7

2.1.5 曾经发生的变革7

2.2 目前科室构成9

2.3 工作成员10

2.3.1 神经外科医生10

2.3.2 神经外科住院医生15

2.3.3 神经麻醉医生16

2.3.4 神经放射医生16

2.3.5 病区16

2.3.6 重症监护室（ICU）18

2.3.7 手术室19

2.3.8 管理人员20

2.4 综合手术室21

2.4.1 综合手术室的结构设计21

2.4.2 手术室的环境氛围24

3 麻醉27

3.1 基础生理学理论及其对麻醉的影响28

3.1.1 颅内压（ICP）28

3.1.2 脑血流的自主调节28

3.1.3 CO2反应性29

3.1.4 脑组织代谢偶联30

3.2 麻醉的监测31

3.3 术前评估与麻醉诱导31

3.4 麻醉的维持33

3.5 麻醉的终止35

3.6 体液的管理与输血36

3.7 不同体位的麻醉要求37

3.7.1 仰卧位37

3.7.2 俯卧位，侧俯卧位和跪俯卧位38

3.7.3 坐位40

3.8 术后在ICU中的监护40

3.9 特殊情况43

3.9.1 动脉瘤手术中的暂时夹闭43

3.9.2 腺苷与短暂的心脏停搏45

3.9.3 术中神经电生理的监测45

3.9.4 抗血栓形成药物与血栓栓塞45

4 赫尔辛基显微神经外科理念48

4.1 基础理念48

4.2 显微神经外科原则48

4.3 手术室布局49

4.3.1 设备配备49

4.3.2 显示器50

4.4 患者体位与头部固定51

4.4.1 手术台51

4.4.2 患者体位51

4.4.3 神经外科医生的工作姿势与活动情况51

4.4.4 头部固定53

4.5 必需或有用的手术工具53

4.5.1 手术显微镜54

4.5.2 托手架55

4.5.3 双极电凝与单极电刀55

4.5.4 高速磨钻55

4.5.5 超声吸引器57

4.5.6 纤维蛋白胶57

4.5.7 吲哚菁绿荧光血管造影58

4.5.8 显微多普勒及血流仪59

4.5.9 神经导航59

4.5.10 术中DSA60

4.6 显微手术器械61

4.7 消毒、铺单的习惯62

4.8 开颅手术的一般原则63

4.9 赫尔辛基显微神经外科的基本手术方法65

4.9.1 简单、安全、快速、保持正常解剖结构65

4.9.2 镜下操作66

4.9.3 显微镜的移动67

4.9.4 左手持吸引器68

4.9.5 右手持器械69

4.9.6 双极镊69

4.9.7 显微剪刀71

4.9.8 棉片71

4.9.9 锐性分离与钝性分离72

4.9.10 冲洗法与水分离技术72

4.9.11 最小牵拉72

4.10 关颅73

4.11 赫尔辛基显微神经外科手术模式的关键要素73

4.12 Hernesniemi教授的一般习惯与手术器械74

4.12.1 一般习惯74

4.12.2 手术器械75

5 常用入路78

5.1 外侧眶上入路78

5.1.1 适应证78

5.1.2 体位79

5.1.3 切口和开颅79

5.2 翼点入路84

5.2.1 适应证84

5.2.2 体位84

5.2.3 切口和开颅84

5.3 经纵裂入路88

5.3.1 适应证88

5.3.2 体位88

5.3.3 切口和开颅88

5.4 颞下入路95

5.4.1 适应证95

5.4.2 体位95

5.4.3 切口和开颅96

5.5 乙状窦后入路107

5.5.1 适应证107

5.5.2 体位108

5.5.3 切口与开颅108

5.6 暴露枕骨大孔的侧方入路115

5.6.1 适应证115

5.6.2 体位116

5.6.3 切口和开颅116

5.7 乙状窦前入路117

5.7.1 适应证117

5.7.2 体位118

5.7.3 切口和开颅118

5.8 坐位——幕下小脑上入路124

5.8.1 适应证124

5.8.2 体位125

5.8.3 切口和开颅128

5.9 坐位——四脑室和枕大孔区入路134

5.9.1 适应证134

5.9.2 体位134

5.9.3 切口和开颅134

6 针对不同病变的特殊技术和策略145

6.1 动脉瘤145

6.1.1 不同部位动脉瘤的手术入路145

6.1.2 破裂动脉瘤的手术策略145

6.1.3 未破裂动脉瘤的手术策略147

6.1.4 脑脊液释放和颅内血肿清除147

6.1.5 动脉瘤的暴露148

6.1.6 侧裂开放149

6.1.7 临时夹闭151

6.1.8 永久夹闭和动脉瘤夹的选择151

6.1.9 术中动脉瘤破裂153

6.1.10 腺苷153

6.2 动静脉畸形155

6.2.1 动静脉畸型手术基本策略155

6.2.2 术前栓塞156

6.2.3 手术入路156

6.2.4 硬膜剪开与初始脑组织分离157

6.2.5 进一步分离及临时阻断夹的使用158

6.2.6 分离与电凝细小供血动脉159

6.2.7 动静脉畸型切除的最终步骤159

6.2.8 动静脉止血160

6.2.9 术后管理及影像学随访160

6.3 海绵状血管瘤160

6.3.1 海绵状血管瘤患者手术治疗的基本策略161

6.3.2 术中定位161

6.3.3 手术入路162

6.3.4 分离与切除病灶163

6.3.5 术后影像检查163

6.4 脑膜瘤163

6.4.1 凸面脑膜瘤的手术策略164

6.4.2 矢状窦旁脑膜瘤的手术策略164

6.4.3 镰旁及天幕脑膜瘤的手术策略166

6.4.4 颅底脑膜瘤的手术策略167

6.4.5 肿瘤的质地168

6.4.6 手术入路168

6.4.7 切断血供169

6.4.8 肿瘤切除169

6.4.9 修补硬膜170

6.5 胶质细胞瘤170

6.5.1 低级别胶质瘤的手术策略171

6.5.2 高级别胶质瘤的手术策略171

6.5.3 手术入路172

6.5.4 术中肿瘤的定位及肿瘤边界的确定172

6.5.5 肿瘤切除173

6.6 三脑室胶样囊肿173

6.6.1 胶样囊肿的手术策略173

6.6.2 体位摆放和开颅术174

6.6.3 经大脑半球入路和胼胝体切开174

6.6.4 胶样囊肿的切除175

6.7 松果体区病灶切除175

6.7.1 松果体区病灶手术策略175

6.7.2 入路和开颅176

6.7.3 硬膜下操作176

6.7.4 肿瘤切除176

6.8 四脑室肿瘤177

6.8.1 四脑室肿瘤的基本手术策略177

6.8.2 体位和开颅术178

6.8.3 硬膜下暴露四脑室178

6.8.4 肿瘤切除178

6.9 脊柱硬膜下肿瘤179

6.9.1 脊柱硬膜下肿瘤的手术策略179

6.9.2 体位180

6.9.3 手术入路181

6.9.4 硬膜下分离181

6.9.5 关闭手术切口182

7 赫尔辛基神经外科的培训、教育和科研184

7.1 赫尔辛基神经外科住院医师培养184

7.1.1 住院医师培养计划184

7.1.2 在赫尔辛基如何才能成为一名神经外科医师——住院医师培训那些年184

7.2 学术和研究能力的培养187

7.2.1 科学博士培养187

7.2.2 我在赫尔辛基做博士论文的经历187

7.3 Hernesniemi教授的显微神经外科进修人员190

7.4 医学生190

7.5 国际访问者190

7.6 国际实况手术课程192

7.6.1 赫尔辛基手术演示课程192

7.6.2 LINNC-ACINR课程（J.Moret和C.Lslak组织）194

7.7 出版活动196

7.8 赫尔辛基神经外科的研究小组196

7.8.1 Biomedicum小组（研究动脉瘤瘤壁）196

7.8.2 神经外科转化医学研究小组197

7.8.3 赫尔辛基脑动脉瘤研究（HeCARe）小组197

8 赫尔辛基神经外科的访问计划200

8.1 为期两年的神经外科进修医生计划200

8.1.1 为什么要做专科进修医生？200

8.1.2 寻找一个专科进修医生职位200

8.1.3 了解进修医生计划200

8.1.4 抵达赫尔辛基201

8.1.5 非常重要的第一天201

8.1.6 一天的生活（作为一名专业进修医师）201

8.1.7 协助手术201

8.1.8 护士202

8.1.9 麻醉医师202

8.1.10 手术室里的音乐202

8.1.11 查房203

8.1.12 访问学者203

8.1.13 图钉和他们的故事204

8.1.14 实况转播的介入神经放射学和神经外科学课程（LINNC）及实况手术课程204

8.1.15 这里的气候及四季206

8.1.16 公寓207

8.1.17 赫尔辛基207

8.1.18 芬兰食物207

8.1.19 语言207

8.1.20 名言207

8.1.21 练习，练习，再练习208

8.1.22 视频编辑208

8.1.23 Juha Hernesniemi的手术208

8.1.24 专科进修医师职位的选择208

8.2 适应芬兰文化与社会209

8.2.1 “谈应该谈的”和“走应该走的”之间的区别209

8.2.2 学习起来比较困难但对生活非常有益（芬兰语）211

8.2.3 就要像芬兰人一样生活212

8.2.4 从来没有好天气213

8.2.5 芬兰人吃苦耐劳的态度214

8.2.6 “他”和“她”都是同一个词“HAN”214

8.2.7 总结216

8.3 赫尔辛基的印象216

8.4 赫尔辛基大学神经外科的2年进修经历220

8.5 我对在赫尔辛基“手术”的回忆223

8.5.1 对芬兰人的第一印象224

8.5.2 赫尔辛基大学中心医院224

8.5.3 Hernesniemi教授和他的手术技巧224

8.5.4 我目前在日本的日子225

8.5.5 总结225

8.6 一年进修医生经历以后225

8.7 在赫尔辛基神经外科一年的研修经历227

8.8 六个月的进修经历229

8.8.1 怎样开始229

8.8.2 地域和人民230

8.8.3 彩虹团队及其主席231

8.9 两个月的进修经历233

8.10 赫尔辛基回忆235

9 给青年神经外科医师的一些职业建议238

9.1 阅读和学习解剖238

9.2 训练技能239

9.3 树立心目中的榜样239

9.4 保持健康239

9.5 坚持临床医生的责任感240

9.6 以最熟悉的方式进行手术240

9.7 显微外科手术入门241

9.8 进行研究并做好记录242

9.9 对病人进行随访243

9.10 写作和发表论文243

9.11 了解你的团队和病人243

9.12 科室氛围244

10 神经外科之路——我的历程246

11 神经外科的未来256

［附］Hernesniemi教授的一般习惯与手术器械259