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第一章 中医病历书写要求1

一、中医病历书写基本要求1

（一）格式及书写要求1

（二）审阅及修改要求1

二、打印病历的内容及要求2

三、中医病历书写时限2

四、中医病历书写人员资格要求3

五、中医病历书写注意事项3

六、中医病历的排列顺序4

（一）住院期间在架（运行）病历排列顺序4

（二）出院后归档病案装订顺序5

第二章 中医病历书写规范及示例6

一、门（急）诊病历6

（一）内容及书写要求6

（二）书写格式及示例6

二、急诊留观记录8

（一）内容及书写要求8

（二）书写格式及示例（从急诊首诊记录开始）8

三、入院病历11

（一）内容及书写要求11

（二）书写格式及示例14

四、入院记录18

（一）入院记录18

（二）再次或多次入院记录41

（三）24小时内入出院记录41

（四）24小时内入院死亡记录41

五、病程记录42

（一）普通病程记录42

（二）特殊病程记录51

（三）手术相关记录63

六、知情同意记录70

七、其他病历文书80

第三章 各种检查、治疗申请单和报告单书写规范与要求88

一、基本要求88

二、功能及超声检查89

（一）心电图检查89

（二）动态心电图、动态血压检查89

（三）经颅超声多普勒（TCD）检查89

（四）超声检查90

（五）诊断报告发出时间90

三、放射科检查95

（一）X线检查95

（二）介入放射学95

（三）CT检查96

（四）磁共振成像（MRI）检查96

（五）放射性核素功能检查97

（六）诊断报告发出时间97

四、化验检查102

（一）检验申请单102

（二）检验报告单102

（三）检验报告时间102

（四）输血科血库医疗文书规范102

五、病理检查117

（一）病理常规活检检查申请单117

（二）术中冰冻检查申请单117

（三）细胞学检查申请单117

（四）病理诊断报告单117

（五）病理诊断报告发出时间118

（六）尸体解剖118

六、内镜（胃镜、肠镜等）检查123

第四章 中医病历管理及评价标准125

一、中医医院病历管理125

（一）病历管理的组织机构125

（二）病历管理机构的设置126

（三）病历管理机构的要求126

二、病历管理制度127

（一）门诊病历的管理127

（二）住院病历的管理127

三、中医病历评价标准129

（一）中医病案质量持续改进129

（二）国家中医药管理局住院病历评分标准（2002）129

（三）归档病案质量评价标准134

（四）在架（运行）病历质量评价举例138

第五章 医疗处方书写规范141

一、处方书写基本要求141

二、中药饮片处方书写要求142

三、中成药处方书写要求144

四、中药注射剂处方书写要求146

五、普通西药处方书写要求150

六、麻醉药品、精神药品处方书写要求156

附：处方常见缩写一览表160

附录 病历及处方书写法规性文件161

一、卫生部、国家中医药管理局关于印发《医疗机构病历管理规定》的通知（卫医发〔2002〕193）161

二、中华人民共和国卫生部令（第53号）《处方管理办法》163

三、中华人民共和国国务院令（第442号）《麻醉药品和精神药品管理条例》174

四、卫生部办公厅关于印发《手术安全核查制度》的通知（卫办医政发〔2010〕41号）187

五、国家中医药管理局关于印发《中医电子病历基本规范（试行）》的通知（国中医药发〔2010〕18号）189

六、卫生部、国家中医药管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知（国中医药医政发〔2010〕29号）192

七、国家中医药管理局关于印发《中药处方格式及书写规范》的通知（国中医药医政发〔2010〕57号）200

八、国家中医药管理局关于修订中医住院病案首页的通知（国中医药医政发〔2011〕54号）202

九、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知（卫办医政发〔2010〕125号）212