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第1章 护理文书概述1

一、护理文书的概念1

二、护理文书的重要性及法律意义1

三、护理文书书写基本原则1

四、护理文书书写基本要求2

五、临床护理移动信息系统在护理应用中的优势3

第2章 体温单4

一、体温单的概念4

二、体温单书写内容4

三、体温单书写要求4

四、体温单的格式6

五、体温单书写注意事项6

六、体温单评分标准7

七、体温单录入流程及重点提示8

第3章 手术护理记录单12

一、手术护理记录单的概念12

二、手术护理记录单书写内容12

三、手术护理记录单书写要求12

四、手术护理记录单书写格式13

五、手术护理记录单书写注意事项13

六、手术护理记录单评分标准13

七、手术护理记录单的录入流程及重点提示15

第4章 护理记录16

第一节 护理记录概述16

第二节 入院护理评估单16

一、入院护理评估单的概念16

二、入院护理评估单书写内容16

三、入院护理评估单书写要求17

四、入院护理评估单书写格式17

五、入院护理评估单书写注意事项17

六、入院护理评估单评分标准18

七、入院护理评估单录入流程及重点提示18

第三节 一般护理记录单19

一、一般护理记录单的概念19

二、一般护理记录单书写内容20

三、一般护理记录单书写要求20

四、一般护理记录单书写格式21

五、一般护理记录单书写注意事项22

六、一般护理记录单评分标准22

七、一般护理记录单的录入流程及重点提示23

第四节 重（危）病人护理计划单25

一、重（危）病人护理计划单的概念25

二、重（危）病人护理计划单书写内容25

三、重（危）病人护理计划单书写要求25

四、重（危）病人护理计划单书写格式25

五、重（危）病人护理计划单书写注意事项25

六、重（危）病人护理计划单评分标准26

七、重（危）病人护理计划单的录入流程及重点提示27

第五节 特别（抢救）护理记录单28

一、特别（抢救）护理记录单的概念28

二、特别（抢救）护理记录单书写内容28

三、特别（抢救）护理记录单书写要求28

四、特别（抢救）护理记录单书写格式29

五、特别（抢救）护理记录单书写注意事项29

六、特别（抢救）护理记录单评分标准30

七、特别（抢救）护理记录单录入流程及重点提示31

第5章 医嘱35

一、医嘱的概念35

二、医嘱的内容、种类35

三、医嘱处理方法35

四、医嘱处理要求36

五、医嘱单格式37

六、医嘱处理注意事项38

七、医嘱评分标准39

八、医嘱的处理流程及重点提示40

第6章 护士交班报告44

一、护士交班报告的概念44

二、护士交班报告书写内容44

三、护士交班报告书写要求44

四、护士交班报告书写格式45

五、护士交班报告本书写注意事项45

六、护士交班报告考评标准46

七、护士交班报告的录入流程及重点提示46

参考文献50

附录A 体温单示例51

附录B 手术护理记录单示例52

附录C 入院护理评估单示例55

附录D 一般护理记录单示例57

附录E ×××医院重（危）病人护理计划单示例62

附录F 特别（抢救）护理记录单示例64

附录G 医嘱单示例72

附录H 医嘱本示例73

附录I 护士病情交班记录示例75